HARTMANN 
Finanzdienstleistungen GmbH
Service-Tel. 0800 - 59 01 800
Fax 04331 - 59 01 209	

																				
																		Fax 		
																				
Schadenanzeige für 	Versicherer:		
Kfz-Diebstahlschäden	Versicherungsnummer:		
(Teilediebstahl)	Schadennummer:	 	
		
	ACHTUNG: Ein Schaden über 300,- € muss der Polizei angezeigt werden!	
	Bei einem Diebstahlschaden im Ausland zeigen Sie diesen bitte auch bei Ihrer Polizeidienststelle im Inland an.	
	 Name des Versicherungsnehmers	 Festnetz	Mobil	
	 	 	 	
	 Anschrift	 E-Mail	
	   	 	
	IBAN	BIC	

Schadenhergang	
	Wann hat sich der Diebstahl ereignet?	Wo? (Genaue Orts- und Straßenangabe)	
	 am:	Uhrzeit: 	 	
	Wurde der Diebstahl von der Polizei aufgenommen?	
	o	nein	o	ja, Anschrift der Dienststelle und Tagebuch-Nummer:	
	
	Bitte fügen Sie die polizeiliche Unfallmitteilung bei!	
	 
Bezeichnung Ihres beschädigten Kraftfahrzeugs	
	 ACHTUNG: Ein Besichtigungsauftrag, Reparaturauftrag oder Verkauf muss vorher mit uns abgestimmt werden!	
	 Amtliches Kennzeichen	Fahrzeugart	Hersteller	Typ/Modell	
	 	 	 	 	
	 Fahrzeug-Ident-Nr.	 Tag der ersten Zulassung	
	 	 	
	 Leistung (kW)	 Hubraum (ccm)	 km-Stand am Schadentag	
	 	 	 	
	 Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?	 Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt	 Beruf/Gewerbe	
	 	o	 ja	o	nein	o	nein	o	ja, zu		%	 	
	
Entwendete Teile / Beschädigung am Fahrzeug	
	 Welche Teile Ihres Fahrzeugs wurden gestohlen bzw. welche Schäden haben Sie an Ihrem Fahrzeug festgestellt?	

	 Bei Beschädigung oder Diebstahl von Bereifung	Bitte Anschaffungsbeleg beifügen, falls noch vorhanden	
	 Reifengröße:	 	Fabrikat:	 	bisherige Laufleistung:	 	
	 Bei Beschädigung oder Diebstahl von Radioanlagen	Bitte senden Sie uns, soweit noch vorhanden, folgendes zu:	
	 Hersteller:
	Die Original-Anschaffungsrechnung, die Bedienungs-	
	 Typ:
	anleitung, die Codekarte und den Radiopass	
	 Anschaffungsjahr:

	 Anschaffungspreis in Euro:
	
	 Waren die entwendeten Teile gegen Diebstahl gesichert?	
	 	o	nein	o	ja, wie?		
	 Wo können wir Ihr Fahrzeug gegebenenfalls besichtigen?	Telefon	
	 		
		Telefax	
			
	 Welche Firma soll gegebenenfalls die Reparatur ausführen?	Telefon	
	 		
		Telefax	
			
	 Hatte Ihr Fahrzeug zum Zeitpunkt des Schadens unreparierte Vorschäden?	
	 	o	nein	o	ja, welche?		
	 War das Fahrzeug früher schon beschädigt worden?	
	 	o	nein	o	ja, Höhe der Reparaturkosten in Euro:  		
	 Wann und bei welcher Firma war der letzte Werkstattaufenthalt Ihres Fahrzeuges? (Name und Anschrift)	
	 	
	Was war der Grund für den letzten Werkstattaufenthalt?	

	  Die erforderlichen Daten speichern wir unter Beachtung  des Bundesdatenschutzgesetzes.
	
	Mir ist bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruches auf Versicherungsschutz führen können. Ich versichere, vorstehende Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben.

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Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers	
	
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen
Von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall

Wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, braucht der Versicherer Ihre Mithilfe.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann der Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheiten), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheiten). Der Versicherer kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherer vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber der Versicherer kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.

Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.

Verletzten Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis:
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.
 
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Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers / Fahrers