HARTMANN 
Finanzdienstleistungen GmbH    
Service-Tel. 0800 - 59 01 800
Fax 04331 - 59 01 209	

																					
																					
Schadenanzeige für 	Versicherer:		
Kfz-Sturm- und	Versicherungsnummer:		
Überschwemmungsschäden	Schadennummer:	 	
		
	 Name des Versicherungsnehmers	Festnetz	Mobil	
	 	 	 	
	 Anschrift

	 E-Mail

	 IBAN	 BIC	

	  Wann hat sich der Schaden ereignet?	  Wo? (Genaue Orts- und Straßenangabe)	
	am:	Uhrzeit: 		
	 
Bezeichnung Ihres beschädigten Kraftfahrzeugs	
	ACHTUNG: Ein Besichtigungsauftrag, Reparaturauftrag oder Verkauf muss vorher mit uns abgestimmt werden!	
	 	
	 Amtliches Kennzeichen	Fahrzeugart	Hersteller	Typ/Modell	
		 	 	 	
	Fahrzeug-Ident-Nr..	 Tag der ersten Zulassung	
	 	 	
	 Leistung (kW)	 Hubraum (ccm)	km-Stand am Schadentag	
	 	 	 	
	 Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?	 Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt	 Beruf/Gewerbe	
	 	o	 ja	o	nein	o	nein	o	ja, zu 		%	 	
	
Schadenhergang	
	 Wurde auf die mögliche Gefahr einer Überschwemmung / eines Sturms hingewiesen (z.B. durch Medien, Straßenbeschilderung, etc.)?	
	 	o	ja	o	nein		
	 Bei einem Sturmschaden legen Sie uns bitte einen Nachweis ( z.B. Zeitungsausschnitt der örtlichen Presse) vor.	
	 War das Fahrzeug zum Schadenzeitpunkt geparkt?	
	 	o	ja	o	nein	Falls ja, entfallen die folgenden Punkte bis zu "Beschädigung an Ihrem Fahrzeug".	
	 Welchem Zweck diente die Fahrt?	 Welche Geschwindigkeit hatte das Fahrzeug?	
	 	 	
	Beschreibung des Schadenherganges (Falls nicht ausreichend bitte zusätzliches Blatt verwenden)	

		

	

	

	
	 Wer lenkte das Fahrzeug zum Schadenzeitpunkt (Name und Anschrift)	 Geburtsdatum des Fahrers	
	 	 	
	 Wurde die Fahrt mit Ihrem 	 In welcher Beziehung steht der Fahrer zu Ihnen (z.B. Verwandtschaft, Mitarbeiter, etc.)?	
	 Einverständnis ausgeführt?	 	
	 	o	ja	o	nein	 	
	 Welchen Führerschein hatte der Fahrer am Schadentag?	
	 Klasse:	 Ausstellungsdatum:	 Führerschein-Nummer:	Ausstellende Behörde:	
	 	 	 	 	
	 Hatte der Fahrer in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?	
	 	o	nein	o	ja, was und wie viel?		
	 Wurde der Schaden  von der Polizei aufgenommen? 	
	 	o	nein	o	ja, Anschrift der Dienststelle und Tagebuch-Nummer: 		
	 	
	 	Bitte fügen Sie die polizeiliche Schadenmitteilung bei!	
	 Namen und Anschriften von Zeugen (auch Insassen)	

	
 Beschädigungen an Ihrem Fahrzeug	
	 Welche sichtbaren haben Sie an Ihrem Fahrzeug festgestellt?	

	 Bei Beschädigung oder Diebstahl von Bereifung	Bitte Anschaffungsbeleg beifügen, falls noch vorhanden	
	 Reifengröße:	 	Fabrikat:	 	bisherige Laufleistung:	 	
	 Wo können wir Ihr Fahrzeug gegebenenfalls besichtigen?	Telefon	
	 		
		Telefax	
			
	 Welche Firma soll gegebenenfalls die Reparatur ausführen?	Telefon	
	 		
		Telefax	
			
	 Hatte Ihr Fahrzeug zum Zeitpunkt des Schadens unreparierte Vorschäden?	
	 	o	nein	o	ja, welche?		
	 Wann und bei welcher Firma war der letzte Werkstattaufenthalt Ihres Fahrzeuges? (Name und Anschrift)	

	 	
	Was war der Grund für den letzten Werkstattaufenthalt?	

		
	 Die erforderlichen Daten speichern wir unter Beachtung  des Bundesdatenschutzgesetzes.	
	
Mir ist bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben zum Verlust des 	
	Anspruches auf Versicherungsschutz führen können. Ich versichere, vorstehende Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet zu haben.	

 		 
		 	
	Ort		Datum		Unterschrift des Versicherungsnehmers	

Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen
Von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall

Wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, braucht der Versicherer Ihre Mithilfe.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten

Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann der Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheiten), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheiten). Der Versicherer kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit

Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherer vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber der Versicherer kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.

Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.

Verletzten Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis:

Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.

					                                                    		     			
Ort, Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers	                Ort, Datum, Unterschrift des Fahrers